病歴・就労状況等申立書の書き方テンプレ【そのまま使える例文つき】
こもれび社労士事務所病歴・就労状況等申立書（精神）の書き方テンプレ
そのまま写せる見出し・例文・NG/OK例・チェックリスト付き。
最終判断は診断書・記録の確認が必要です。迷ったら初回60分（5,500円）で一緒に仕上げましょう。
※本記事は一般情報です。個別事情により異なります／商用転載・再配布は不可（個人の申請利用は可）。
使い方（3分）
- 下記テンプレの角かっこ【 】の指示に沿って、あなたの事実を具体的に入れます。
- 「事実 → 影響 → 配慮・結果」の順で書くと一貫します。
- 診断書の「日常生活能力の判定・程度」の内容と矛盾しないか最後にチェック。
コツ：「毎日」「たまに」など曖昧語は回避。頻度・所要時間・誰の手助けが必要かを数値で。
NG例（伝わりにくい）
- 「つらくて家事ができないことが多い」
- 「人間関係のストレスがある」
- 「働けていますが大変です」
OK例（審査で評価されやすい）
- 「入浴は週2回、声かけが無いと忘れる。所要30分、湯張りは家族が実施」
- 「買物は1人不可。清算・商品の選択に10分以上要し付き添い必須」
- 「就労：週3日×4時間。指示がないと次行動に移れず、休憩からの復帰に毎回10分支援」
本文テンプレ（そのまま置換）
| ① 発症から現在までの経過 |
【発症時期：例）20XX年○月】頃より【症状：不眠・不安・抑うつ等】が出現。 【20XX年○月】に【医療機関名】を初診。以後【通院頻度・治療内容（薬物・心理・休養等）】。 現在は【症状の残存状況】があり、【生活・就労】に支障が続く。 |
|---|---|
| ② 日常生活の状況（頻度・手助け・所要） |
身の回り：起床は【時刻】、起こされないと起きられない日が【週○日】。 入浴は【週○回】／声かけ【要・不要】。食事は【調理×/一部可】、配膳と後片付けは【家族/本人】。 金銭管理：家計は【本人/家族】。支払い・ネット注文は【付き添いが必要/一人可】。 対人・外出：1人での外出は【月○回】、混雑で【動悸・回避】。役所・病院は【同伴必須】。 |
| ③ 就労・就学の状況 |
【就労形態：例）パート/休職中/退職】。 勤務は【週○日×○時間】、主な配慮は【指示の分割/静かな配置/残業免除】。 症状により【遅刻・欠勤：月○回】、作業ミスが【○件/週】。復職・就職は【医師と調整中/困難】。 |
| ④ 支援状況 | 家族【続柄】が【服薬確認・通院同伴】。行政・支援機関【就労移行/相談支援】を【利用中/検討】。 |
| ⑤ 治療・服薬の状況 | 【薬剤名（一般名OK）】を【朝/夕/就寝前】に内服。副作用【眠気/ふらつき】により【家事・就労】へ影響。 |
| ⑥ ある1日の流れ（直近3か月の代表日） | 起床【時刻】→服薬→家事【可/不可】→外出【可/不可】→休養【昼寝○時間】→就寝【時刻/入眠困難○分】。 |
| ⑦ 事故・自傷他害・危険回避 | 【火の消し忘れ/衝動的外出/自傷念慮】が【週/月○回】。家族が【〇〇】で予防。 |
| ⑧ 総括（等級目安の根拠） |
身の回り・金銭管理・社会性で【持続的援助が必要/一部援助】。 医師の【日常生活能力の程度：例）著しい制限】、判定【例）3〜4】と整合。 |
※診断書の表現（例：日常生活能力の程度・判定）と矛盾しないよう、頻度や援助の要否を合わせます。
提出前チェック（10項目）
- 初診日と医療機関名が明記されている
- 発症→受診→現在までの経過が時系列で曖昧さがない
- 日常生活は頻度・所要・援助者が数値で書かれている
- 就労の有無に関わらず「配慮内容」と「困難」が具体
- 診断書の「判定・程度」と整合している
- 主観ではなく事実の記録（通院、欠勤回数、ミス件数など）が入っている
- 過度な美化・過小評価・誇張がない
- 第三者（家族等）が読んでも状況が再現できる
- 誤字・日付・固有名詞のミスがない
- 写しを保管し、提出先・提出日をメモした
Q. 働いていると不利ですか？
就労のみで一律不支給にはなりません。内容・配慮・実績（欠勤・ミス・配置換え等）を客観的に示すことが重要です。
Q. 家族が手伝っていると等級が下がりますか？
「援助が必要＝自立困難の根拠」になり得ます。誰が何をどの頻度で行っているかを具体化しましょう。
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※医師の診断書内容により方針が変わる場合があります。無理な勧誘はしません。
