病歴・就労状況等申立書の書き方テンプレ【そのまま使える例文つき】
こもれび社労士事務所
病歴・就労状況等申立書（精神）の書き方テンプレ（貼るだけOK）
そのまま写せる見出し・例文・NG/OK例・チェックリスト付き。
大事なのは「診断書とズレない」「評価される形で伝える」ことです。
※本記事は一般情報です。個別事情により異なります／商用転載・再配布は不可（個人の申請利用は可）。
※「無料だから全部自力で」より、提出前に1回だけ整合チェックする方が安全なケースが多いです。
このテンプレ、自己流で出す前に「一度だけ」確認した方がいい人
- 初診日・通院歴がややこしい（転院／空白期間／昔の受診）
- 現在または過去に就労している（配慮・欠勤・ミスの書き方に迷う）
- 診断書の判定（2〜3等）と、生活実態の文章がズレそう
- 盛っていないのに「軽く見られそう」で不安がある
これは文章力の問題ではなく、審査の評価軸とのズレで結果が分かれやすいポイントです。
書いたものを持参（または事前送付）いただければ、初回無料（60分）で「このまま出せるか／直すならどこか」を整理できます。
使い方（3分）
- 下記テンプレの角かっこ【 】の指示に沿って、あなたの事実を具体的に入れます。
- 「事実 → 影響 → 配慮・結果」の順で書くと一貫します。
- 診断書の「日常生活能力の判定・程度」の内容と矛盾しないか最後にチェック。
NG例（伝わりにくい）
- 「つらくて家事ができないことが多い」
- 「人間関係のストレスがある」
- 「働けていますが大変です」
OK例（審査で評価されやすい）
- 「入浴は週2回、声かけが無いと忘れる。所要30分、湯張りは家族が実施」
- 「買物は1人不可。清算・商品の選択に10分以上要し付き添い必須」
- 「就労：週3日×4時間。指示がないと次行動に移れず、休憩からの復帰に毎回10分支援」
ここで結果が分かれやすいポイント
- 診断書と申立書の評価軸が噛み合っていない
- 就労の事実が「できている」側に寄って見えてしまう
- 援助の内容が抽象的で、生活制限が再現できない
- 頻度・時間・第三者の関与が不足している
※多くの方が「事実は書いているのに、評価に結びつかない」状態です。
ここは審査の“見え方”を知っている第三者の視点が役に立ちます。
本文テンプレ（そのまま置換）
| ① 発症から現在までの経過 |
【発症時期：例）20XX年○月】頃より【症状：不眠・不安・抑うつ等】が出現。 【20XX年○月】に【医療機関名】を初診。以後【通院頻度・治療内容（薬物・心理・休養等）】。 現在は【症状の残存状況】があり、【生活・就労】に支障が続く。 |
|---|---|
| ② 日常生活の状況（頻度・手助け・所要） |
身の回り：起床は【時刻】、起こされないと起きられない日が【週○日】。 入浴は【週○回】／声かけ【要・不要】。食事は【調理×/一部可】、配膳と後片付けは【家族/本人】。 金銭管理：家計は【本人/家族】。支払い・ネット注文は【付き添いが必要/一人可】。 対人・外出：1人での外出は【月○回】、混雑で【動悸・回避】。役所・病院は【同伴必須】。 |
| ③ 就労・就学の状況 |
【就労形態：例）パート/休職中/退職】。 勤務は【週○日×○時間】、主な配慮は【指示の分割/静かな配置/残業免除】。 症状により【遅刻・欠勤：月○回】、作業ミスが【○件/週】。復職・就職は【医師と調整中/困難】。 |
| ④ 支援状況 | 家族【続柄】が【服薬確認・通院同伴】。行政・支援機関【就労移行/相談支援】を【利用中/検討】。 |
| ⑤ 治療・服薬の状況 | 【薬剤名（一般名OK）】を【朝/夕/就寝前】に内服。副作用【眠気/ふらつき】により【家事・就労】へ影響。 |
| ⑥ ある1日の流れ（直近3か月の代表日） | 起床【時刻】→服薬→家事【可/不可】→外出【可/不可】→休養【昼寝○時間】→就寝【時刻/入眠困難○分】。 |
| ⑦ 事故・自傷他害・危険回避 | 【火の消し忘れ/衝動的外出/自傷念慮】が【週/月○回】。家族が【〇〇】で予防。 |
| ⑧ 総括（等級目安の根拠） |
身の回り・金銭管理・社会性で【持続的援助が必要/一部援助】。 医師の【日常生活能力の程度：例）著しい制限】、判定【例）3〜4】と整合。 |
※診断書の表現（例：日常生活能力の程度・判定）と矛盾しないよう、頻度や援助の要否を合わせます。
※このテンプレは一般的な記載例です。 実際の判断は、診断書の内容・初診日・就労状況など 個別事情を踏まえて行われます。「提出していいか不安」な方へ
書いた申立書が診断書と整合しているか／評価に結びつく形かだけ、初回無料で確認できます。
社労士への頼み方は、段階で選べます
-
① 提出前チェック（初回無料・60分）
└ 申立書と診断書のズレ／弱点／修正ポイントを整理 -
② 文章構成サポート
└ ヒアリングをもとに「評価されやすい構成」へ整える -
③ フルサポート
└ 初診日整理〜書類一式まで伴走
「いきなり全部依頼」はおすすめしていません。まずは提出前チェックだけでも大丈夫です。
提出前チェック（10項目）
- 初診日と医療機関名が明記されている
- 発症→受診→現在までの経過が時系列で曖昧さがない
- 日常生活は頻度・所要・援助者が数値で書かれている
- 就労の有無に関わらず「配慮内容」と「困難」が具体
- 診断書の「判定・程度」と整合している
- 主観ではなく事実の記録（通院、欠勤回数、ミス件数など）が入っている
- 過度な美化・過小評価・誇張がない
- 第三者（家族等）が読んでも状況が再現できる
- 誤字・日付・固有名詞のミスがない
- 写しを保管し、提出先・提出日をメモした
Q. 働いていると不利ですか？
「できている」側に見えやすい方は、見え方の整合チェックだけでも有効です。
Q. 家族が手伝っていると等級が下がりますか？
📩 LINEで最初に送る内容（コピペOK）
② 現在の症状
③ 就労状況（休職中／勤務日数・時間／配慮）
④ 日常生活で困っている場面（入浴・外出など）
⑤ 診断書の判定（分かれば）
「病歴・就労状況等申立書テンプレを見て、提出前チェック希望」と一言でOKです。
その申立書、このまま提出して大丈夫かだけ確認しませんか
書いた内容をお持ちいただければ、初回無料（60分）で
「評価に結びつくか」「直すならどこか」を一緒に確認します。
無理に依頼をすすめることはありません。
※医師の診断書内容により方針が変わる場合があります。
ここまで読んで、まだ迷っていても大丈夫です。
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迷っていても大丈夫です。いちばん負担の少ない方法からでOK。
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※ 「まず整理だけ」でも大丈夫です
