病歴・就労状況等申立書の書き方テンプレ【そのまま使える例文つき】
こもれび社労士事務所
病歴・就労状況等申立書（精神）の書き方テンプレ（貼るだけOK）
そのまま写せる見出し・例文・NG/OK例・チェックリスト付き。
大事なのは「診断書とズレない」「評価される形で伝える」ことです。
まずはLINEで状況整理（無料）をご利用いただけます。
その上で、申立書と診断書の整合確認や修正ポイントの具体的な確認は、提出前チェック（有料）で承っています。
※本記事は一般情報です。個別事情により異なります。
※転載は禁止：商用転載／全文のコピー掲載／テンプレの再配布（引用は必要最小限＋出典リンク）。
※個人の申請利用はOKです。
このテンプレで進めやすい人／このまま出すと不利になりやすい人
✅このテンプレだけで進めやすい人
- 初診日が明確で、転院や空白期間がない
- 就労していない（または就労状況が単純）
- 診断書の生活状況と、申立書の内容が自然に一致する
それでも提出前に「日付・固有名詞・頻度」の最終チェックはおすすめです。
⚠️提出前に一度だけ確認した方がいい人
- 初診日がややこしい（昔の受診／転院／空白期間）
- 就労中・休職中（配慮・欠勤・ミスの書き方で評価が割れやすい）
- 「盛ってないのに軽く見られそう」で不安がある
- 診断書の判定（2〜3等）と生活実態の文章がズレそう
ここは文章力の問題ではなく、審査でどう見えるか（評価軸）の問題です。
事実を書いていても、診断書とのズレや就労の見え方によって軽く見える形になることがあります。
このテンプレだけで出すと、不利になりやすいケースがあります
- 初診日・通院歴がややこしい（転院／空白期間／昔の受診）
- 現在または過去に就労している（配慮・欠勤・ミスの書き方に迷う）
- 診断書の判定（2〜3等）と、生活実態の文章がズレそう
- 盛っていないのに「軽く見られそう」で不安がある
病歴・就労状況等申立書は、事実を書いていても
「軽く見える形」で伝わることがあります。
特に、初診日が複雑な方、就労中・休職中の方、診断書との整合が不安な方は、提出前に一度だけ確認しておくと安心です。
まずはLINEで状況整理（無料）をご利用いただけます。
使い方（3分）
- 下記テンプレの角かっこ【 】の指示に沿って、あなたの事実を具体的に入れます。
- 「事実 → 影響 → 配慮・結果」の順で書くと一貫します。
- 診断書の「日常生活能力の判定・程度」の内容と矛盾しないか最後にチェック。
NG例（伝わりにくい）
- 「つらくて家事ができないことが多い」
- 「人間関係のストレスがある」
- 「働けていますが大変です」
OK例（審査で評価されやすい）
- 「入浴は週2回、声かけが無いと忘れる。所要30分、湯張りは家族が実施」
- 「買物は1人不可。清算・商品の選択に10分以上要し付き添い必須」
- 「就労：週3日×4時間。指示がないと次行動に移れず、休憩からの復帰に毎回10分支援」
ここで結果が分かれやすいポイント
- 診断書と申立書の評価軸が噛み合っていない
- 就労の事実が「できている」側に寄って見えてしまう
- 援助の内容が抽象的で、生活制限が再現できない
- 頻度・時間・第三者の関与が不足している
※多くの方が「事実は書いているのに、評価に結びつかない」状態です。
ここは審査の“見え方”を知っている第三者の視点が役に立ちます。
メンタル不調の原因が職場のパワハラ・長時間労働などの場合、 労災の対象になることがあります。 パワハラ・メンタル労災の本人申請はこちら
本文テンプレ（そのまま置換）
| ① 発症から現在までの経過 |
【発症時期：例）20XX年○月】頃より【症状：不眠・不安・抑うつ等】が出現。 【20XX年○月】に【医療機関名】を初診。以後【通院頻度・治療内容（薬物・心理・休養等）】。 現在は【症状の残存状況】があり、【生活・就労】に支障が続く。 |
|---|---|
| ② 日常生活の状況（頻度・手助け・所要） |
身の回り：起床は【時刻】、起こされないと起きられない日が【週○日】。 入浴は【週○回】／声かけ【要・不要】。食事は【調理×/一部可】、配膳と後片付けは【家族/本人】。 金銭管理：家計は【本人/家族】。支払い・ネット注文は【付き添いが必要/一人可】。 対人・外出：1人での外出は【月○回】、混雑で【動悸・回避】。役所・病院は【同伴必須】。 |
| ③ 就労・就学の状況 |
【就労形態：例）パート/休職中/退職】。 勤務は【週○日×○時間】、主な配慮は【指示の分割/静かな配置/残業免除】。 症状により【遅刻・欠勤：月○回】、作業ミスが【○件/週】。復職・就職は【医師と調整中/困難】。 |
| ④ 支援状況 | 家族【続柄】が【服薬確認・通院同伴】。行政・支援機関【就労移行/相談支援】を【利用中/検討】。 |
| ⑤ 治療・服薬の状況 | 【薬剤名（一般名OK）】を【朝/夕/就寝前】に内服。副作用【眠気/ふらつき】により【家事・就労】へ影響。 |
| ⑥ ある1日の流れ（直近3か月の代表日） | 起床【時刻】→服薬→家事【可/不可】→外出【可/不可】→休養【昼寝○時間】→就寝【時刻/入眠困難○分】。 |
| ⑦ 事故・自傷他害・危険回避 | 【火の消し忘れ/衝動的外出/自傷念慮】が【週/月○回】。家族が【〇〇】で予防。 |
| ⑧ 総括（等級目安の根拠） |
身の回り・金銭管理・社会性で【持続的援助が必要/一部援助】。 医師の【日常生活能力の程度：例）著しい制限】、判定【例）3〜4】と整合。 |
※診断書の表現（例：日常生活能力の程度・判定）と矛盾しないよう、頻度や援助の要否を合わせます。
※このテンプレは一般的な記載例です。実際の判断は、診断書の内容・初診日・就労状況など個別事情を踏まえて行われます。
提出前チェックで確認すること
- 診断書と申立書の内容がズレていないか
- 初診日・通院歴・就労状況の書き方に無理がないか
- 日常生活の困難さが抽象的になっていないか
- 就労している場合に「できている側」に寄って見えないか
- 修正した方がいい箇所がどこか
※「全部作り直す」ためではなく、このまま提出して大丈夫かを確認するためのチェックです。
テンプレ通りに書けても、ここで差が出ます
病歴・就労状況等申立書は、テンプレ通りに書けても
診断書とのズレ・就労の見え方・生活実態の弱い表現で評価が分かれることがあります。
不安な方は、まずはLINEで状況整理（無料）をご利用ください。
その上で、必要な場合のみ提出前チェック（有料）をご案内しています。
社労士への頼み方は、段階で選べます
-
① LINEで状況整理（無料）
└ 今の状況や不安点を整理し、次に何を確認するとよいかをご案内します -
② 提出前チェック（有料）
└ 申立書と診断書のズレ、弱点、修正ポイントを具体的に確認します -
③ 文章構成サポート
└ ヒアリングをもとに「評価されやすい構成」へ整えます -
④ フルサポート
└ 初診日整理〜書類一式まで伴走します
いきなり全部依頼する必要はありません。まずはLINEで状況整理（無料）からご利用いただけます。
提出前チェック（10項目）
- 初診日と医療機関名が明記されている
- 発症→受診→現在までの経過が時系列で曖昧さがない
- 日常生活は頻度・所要・援助者が数値で書かれている
- 就労の有無に関わらず「配慮内容」と「困難」が具体
- 診断書の「判定・程度」と整合している
- 主観ではなく事実の記録（通院、欠勤回数、ミス件数など）が入っている
- 過度な美化・過小評価・誇張がない
- 第三者（家族等）が読んでも状況が再現できる
- 誤字・日付・固有名詞のミスがない
- 写しを保管し、提出先・提出日をメモした
Q. 働いていると不利ですか？
「できている」側に見えやすい方は、見え方の整合チェックだけでも有効です。
Q. 家族が手伝っていると等級が下がりますか？
📩 LINEで最初に送る内容（コピペOK）
② 現在の症状
③ 就労状況（休職中／勤務日数・時間／配慮）
④ 日常生活で困っている場面（入浴・外出など）
⑤ 診断書の判定（分かれば）
「病歴・就労状況等申立書テンプレを見た」と一言で大丈夫です。
その申立書、このまま提出して大丈夫か不安な方へ
まずはLINEで状況整理（無料）をご利用いただけます。
その上で、申立書と診断書の整合確認や修正ポイントの具体的な確認が必要な場合は、提出前チェック（有料）をご案内しています。
無理に依頼をすすめることはありません。
※医師の診断書内容により方針が変わる場合があります。
ここまで読んで、まだ迷っていても大丈夫です。
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迷っていても大丈夫です。いちばん負担の少ない方法からでOK。
※ 個人のご相談（労災・障害年金・後遺障害）／全国対応（LINE・オンライン）
※ 「まず整理だけ」でも大丈夫です
