病歴・就労状況等申立書の書き方テンプレ【そのまま使える例文つき】
こもれび社労士事務所
病歴・就労状況等申立書（精神）の書き方テンプレ
そのまま使いやすいように、見出し・例文・NG/OK例・チェックリストをまとめました。
大事なのは、うまい文章を書くことよりも、診断書とズレない形で生活実態を伝えることです。
初診日・通院歴・就労状況が複雑な方は、提出前に一度だけ確認しておくと安心です。
書けたあとに不安になる方が多いです
病歴・就労状況等申立書は、文章の上手さよりも、診断書との整合性が大切です。
実際には、
- 自分なりに書いたけれど、このまま提出して大丈夫か不安
- 働いている場合、どこまで生活の困難さを書けばよいか分からない
- 診断書より軽く見られそうで心配
- 家族の援助や日常生活の支障をどう書けばよいか迷う
というご相談が多くあります。
まずはテンプレを使って整理し、提出前に不安が残る場合だけ確認する形でも大丈夫です。
※本記事は一般情報です。個別事情により判断は異なります。
※転載は禁止：商用転載／全文コピー掲載／テンプレの再配布はご遠慮ください。個人の申請利用はOKです。
このテンプレで進めやすい人／提出前に確認した方がいい人
このテンプレで進めやすい人
- 初診日が明確で、転院や空白期間が少ない
- 就労していない、または就労状況が単純
- 診断書の内容と生活状況が自然に一致している
提出前に確認した方がいい人
- 初診日がややこしい
- 転院・通院空白期間がある
- 就労中・休職中で、書き方に迷う
- 診断書との整合に不安がある
- 盛っていないのに軽く見られそうで心配
使い方
- 下記テンプレの【 】部分を、自分の事実に置き換えます。
- 「事実 → 生活への影響 → 手助けの有無」の順で書きます。
- 最後に、診断書の内容とズレていないか確認します。
「つらい」「できない」だけでなく、頻度・所要時間・誰の手助けが必要かを書くと伝わりやすくなります。
NG例
- つらくて家事ができないことが多い
- 人間関係のストレスがある
- 働けていますが大変です
OK例
- 入浴は週2回程度。声かけがないと忘れることがある。
- 買物は1人では難しく、家族の付き添いが必要。
- 週3日勤務だが、指示がないと次の作業に移れず、欠勤も月に数回ある。
結果が分かれやすいポイント
病歴・就労状況等申立書は、事実を書くだけでなく、診断書と整合する形で生活実態が伝わるかが大切です。
- 診断書では重く見えるのに、申立書では軽く見える
- 就労中であることだけが目立ち、配慮や困難さが伝わらない
- 家族の援助内容が抽象的で、生活上の支障が伝わりにくい
- 頻度・時間・第三者の関与が不足している
ここは文章力の問題ではなく、審査する側からどう見えるかの問題です。
本文テンプレ
| ① 発症から現在までの経過 |
【発症時期：例）20XX年○月】頃より【症状：不眠・不安・抑うつ等】が出現。 【20XX年○月】に【医療機関名】を初診。以後【通院頻度・治療内容】。 現在は【症状の残存状況】があり、【生活・就労】に支障が続いている。 |
|---|---|
| ② 日常生活の状況 |
身の回り：起床は【時刻】。起こされないと起きられない日が【週○日】ある。 入浴は【週○回】程度。声かけは【必要／不要】。 食事は【調理できない／一部可能】で、【家族／本人】が対応している。 金銭管理：支払い・買物は【一人で可能／家族の確認が必要】。 対人・外出：一人での外出は【月○回】程度。混雑した場所では【動悸・不安・回避】がある。 |
| ③ 就労・就学の状況 |
現在は【就労中／休職中／退職】。 勤務は【週○日×○時間】。主な配慮は【残業免除／業務量調整／指示の分割】。 症状により【遅刻・欠勤：月○回】、作業ミスや集中困難がある。 |
| ④ 支援状況 |
家族【続柄】が【服薬確認・通院同伴・買物同行・金銭管理】を行っている。 行政・支援機関は【利用中／未利用／相談予定】。 |
| ⑤ 治療・服薬の状況 |
【薬剤名】を【朝／夕／就寝前】に内服している。 副作用として【眠気・ふらつき・集中困難】があり、生活や就労に影響している。 |
| ⑥ ある1日の流れ |
起床【時刻】 → 服薬 → 食事【自分で準備／家族が準備】 → 日中は【横になる／通院／短時間勤務】 → 夕方以降【疲労・不安が強まる】 → 就寝【時刻】。 入眠まで【○時間】かかることがある。 |
| ⑦ 危険回避・自傷念慮等 |
【火の消し忘れ／衝動的な外出／自傷念慮】が【週○回／月○回】ある。 家族が【声かけ・見守り・通院同行】を行っている。 |
| ⑧ 総括 |
身の回り、金銭管理、対人関係、外出などに継続的な支障がある。 医師の診断書に記載された日常生活能力の判定・程度と矛盾しないよう、上記の生活実態を申立書に記載する。 |
※このテンプレを使用しても、認定を保証するものではありません。
※診断書の内容、初診日、就労状況、通院歴などにより、書き方は変わります。
✔ 整理・方向性の確認まで無料 ✔ 料金は事前にご案内 ✔ 会社・労基署へ無断で連絡しません
書いたあとに確認したいこと
- 診断書と申立書の内容がズレていないか
- 日常生活の困難さが抽象的になっていないか
- 就労中の場合、「できている」側だけに見えていないか
- 初診日・通院歴・転院歴に矛盾がないか
- 頻度・時間・援助者が具体的に書けているか
「このまま提出して大丈夫か不安」という段階でも大丈夫です。
必要な場合のみ、提出前チェックや文章構成サポートをご案内しています。
パワハラや職場の出来事は書いてよい？
病歴・就労状況等申立書では、職場での出来事を書くこと自体は問題ありません。 ただし、会社への不満を書くのではなく、症状や生活への影響を整理することが大切です。
詳しくは、以下の記事も参考にしてください。
→
病歴・就労状況等申立書にパワハラや職場の出来事は書くべき？
提出前チェックリスト
- 初診日と医療機関名が明記されている
- 発症から現在までの流れが時系列で書かれている
- 日常生活について、頻度・所要時間・援助者が書かれている
- 就労している場合、配慮内容や欠勤・ミスなども書かれている
- 診断書の内容と大きく矛盾していない
- 過度な美化・過小評価・誇張がない
- 第三者が読んでも生活状況をイメージできる
- 日付・固有名詞・医療機関名に誤りがない
- 提出前にコピーやPDFを保管している
- 提出日・提出先をメモしている
Q. 働いていると不利ですか？
ただし、勤務日数・時間・配慮内容・欠勤・ミス・疲労の程度などを具体的に書かないと、「働けている」とだけ見えてしまうことがあります。
Q. 家族が手伝っていると等級が下がりますか？
「誰が・何を・どのくらいの頻度で手伝っているか」を具体的に書くことが大切です。
Q. LINEで最初に送る内容は？
① 初診日（分かる範囲）
② 現在の症状
③ 就労状況（休職中／勤務日数・時間／配慮など）
④ 日常生活で困っている場面
⑤ 診断書の内容で気になる点
「病歴・就労状況等申立書テンプレを見ました」と一言添えていただければ大丈夫です。
自分で書けたあと、確認だけ依頼することもできます
申立書は、すべてを依頼しなければならないものではありません。
自分で作成したうえで、診断書とのズレや、軽く見えてしまう表現がないかだけ確認する方法もあります。
まずは無料で状況整理を行い、必要な場合のみ有料の提出前チェックをご案内しています。
このまま提出して大丈夫か不安な方へ
申立書は、診断書との整合や就労状況の書き方で印象が変わることがあります。
不安な方は、まずLINEで今の状況を送ってください。
✔ 整理・方向性の確認まで無料 ✔ 料金は事前にご案内 ✔ 会社・労基署へ無断で連絡しません
LINE登録のみでも大丈夫です。こちらから何度もしつこくご連絡することはありません。ご自身のペースで大丈夫です。返信が難しい時期でも、無理にやり取りを進めることはありません。
※医師の診断書内容や初診日、通院歴により方針が変わる場合があります。
障害年金について、あわせて読みたい記事
障害年金は、診断書だけで決まる制度ではありません。 初診日・必要書類・病歴就労状況等申立書なども重要になります。
ここまで読んで、まだ迷っていても大丈夫です。
まずは、今の状況を整理するところからで大丈夫です
「まだ相談するか決めていない」
「何を書けばいいか分からない」
そんな段階でも大丈夫です。
※ 個人のご相談（労災・後遺障害・障害年金）／全国対応（LINE・オンライン）
※ 「まず整理だけ」でも大丈夫です
