傷病手当金の「社会的治癒」とは？｜復職後に再受給できる場合を裁決例から解説

「以前、傷病手当金を受給した病気で、もう一度休職することになった。もう傷病手当金は受けられないのでしょうか？」

このような場面で重要になることがあるのが、「社会的治癒」という考え方です。

ただし、社会的治癒については、 「復職して6か月働けば新しい支給期間になる」 「1年働けば新しい傷病として扱われる」 「通院や服薬を続けていたら社会的治癒にはならない」 など、単純化された説明も見かけます。

実際には、そのような一律の判断ではありません。

この記事では、厚生労働省の行政解釈や社会保険審査会の実際の裁決例をもとに、傷病手当金における「社会的治癒」がどのように判断されているのかを解説します。

※本記事は2026年10月時点で確認できる公表資料をもとにした一般的な解説です。個別の傷病手当金の支給可否は、治療経過・勤務状況・過去の支給状況等によって異なります。

傷病手当金の「社会的治癒」とは

まず重要なのは、健康保険法には「社会的治癒」という言葉そのものの定義規定はないという点です。

社会的治癒は、傷病手当金において「以前の傷病がそのまま続いているのか」「いったん治癒した後に新たに発病したものとして扱えるのか」を考える際に、行政解釈や裁決の中で形成されてきた考え方です。

古い行政解釈では、治癒を医学的な判断だけで決めるのではなく、社会通念上治癒したと認められ、症状がなく、相当期間就業した後に同じ病名の傷病が再び発生した場合には、別個の疾病として取り扱い得ることが示されています。

現在の傷病手当金は「通算1年6か月」

傷病手当金の支給期間は、2022年1月から制度が変更されました。

現在は、同一の疾病または負傷およびこれにより発した疾病について、支給開始日から「通算して1年6か月」が支給期間となります。

途中で復職するなどして傷病手当金が支給されない期間がある場合には、支給開始日から起算して1年6か月を超えても、繰り越して支給される仕組みです。

一方で、古い裁決で示された「同一傷病か」「社会的治癒があったか」「治療は予防的なものだったか」「一般人と同様の勤務ができていたか」といった判断の考え方は、現在でも参考になります。

社会的治癒は何を見て判断される？

公表されている裁決を見ると、特定の一項目だけで社会的治癒が決まっているわけではありません。

ここでいう勤務の実態も、単にフルタイム勤務だったか、残業をしていたかだけで決まるものではありません。本人の職種、復職時の条件、勤務制限の内容、欠勤状況、実際に担当していた業務などを踏まえ、その人が社会通念上どの程度安定して就労できていたかが確認されます。

つまり、「フルタイムだから認められる」「薬を飲んでいるから認められない」といった単純な判断ではありません。

「○か月働けば社会的治癒」という基準はある？

公表資料から、「6か月」「1年」などの固定的な月数基準は確認できません。

行政解釈では「相当期間」とされており、具体的な月数は示されていません。

実際の裁決でも、社会的治癒が認められた事例の就労期間にはかなり幅があります。

• 約1年半余で認められた例
• 約2年で認められた例
• 2年8か月で認められた例
• 2年9か月で認められた例
• 約3年で認められた例
• 約8年2か月で認められた例

一方、約1年2か月の安定した就労があったと主張されたケースでも、治療内容などから社会的治癒が否定された裁決があります。

通院・服薬中でも社会的治癒は認められる？

はい。通院・服薬が続いていることだけで、当然に社会的治癒が否定されるわけではありません。

実際の裁決には、毎月通院していたケースや、抗うつ薬・抗不安薬・睡眠薬などを服用していたケースでも、社会的治癒が認められた例があります。

そこで重要になるのが、治療が「予防・維持・経過観察の範囲なのか」、それとも症状に対する「積極的な治療が継続しているのか」という点です。

ただし、薬の種類や用量だけで機械的に「予防的」「積極的」と決められるわけではありません。診療経過や症状、勤務状況などを含めた個別判断になります。

勤務配慮があった場合は？

夜勤免除、残業制限、配置転換、低ストレス業務などの勤務配慮があった場合も、それだけで社会的治癒が否定されるとは限りません。

実際に、夜勤を免除され、比較的ストレスの少ない業務へ配置されていたにもかかわらず、社会的治癒が認められた裁決があります。

大切なのは、配慮の有無だけではなく、配慮を受けながら実際にどの程度の勤務を、どのくらいの期間継続できていたのかです。

実際の裁決① 通院・服薬・勤務配慮があっても認められた例

※この裁決の対象となった支給期間は2022年の制度改正前の仕組みを前提としているため、現在の「通算1年6か月」の支給期間へ結論をそのまま当てはめることはできません。

実際の裁決② 約3年4か月、服薬継続でも認められた例

この裁決も、服薬の継続や職場での一定の配慮だけでは結論が決まらないことを示す例といえます。

実際の裁決③ 約1年2か月働いても認められなかった例

3つの裁決を比較すると何が違う？

比較すると、単純に「何年働いたか」ではなく、

• 治療が積極的に継続していたのか
• 予防・維持的な治療へ移行していたのか
• 実際にどの程度の勤務ができていたのか
• その状態が相当期間続いていたのか
• 医師の見解と客観的な資料が整合しているか

などが重要になっていることが分かります。

同じ病名なら同一傷病になる？

病名だけで決まるわけではありません。

同じ病名であっても、いったん社会的治癒が認められた後の再発であれば、傷病手当金上、別の傷病として扱われる可能性があります。

反対に、診断名が変わっていても、病態や症状、治療経過などに連続性があれば、同一または関連する傷病として判断されることがあります。

不支給になった場合は審査請求できる

傷病手当金について不支給処分を受け、その判断に不服がある場合には、社会保険審査官へ審査請求を行う制度があります。

審査請求は、原則として処分を知った日の翌日から3か月以内です。

さらに、社会保険審査官の決定に不服がある場合には、社会保険審査会への再審査請求が制度上予定されています。

ただし、社会的治癒が争点になるケースでは、単に「長期間働いていた」と主張するだけではなく、治療経過と実際の勤務状況を客観的な資料とともに整理することが重要になります。

裁決ではどんな資料が確認されている？

公表されている裁決では、たとえば次のような資料が確認されています。

• 傷病手当金支給申請書の療養担当医意見欄
• 診療録・診断書・医師からの回答書
• 診療報酬明細書（レセプト）
• 調剤報酬明細書や処方薬の種類・用量・増減
• 出勤簿・勤務状況表・欠勤記録
• 遅刻・早退・有給休暇の状況
• 給与・賞与・時間外勤務手当等の記録
• 復職可否に関する診断書
• 勤務上の配慮や職務内容に関する会社側の資料
• 本人の陳述

ここで注意したいのは、「この資料を出せば社会的治癒が認められる」というものではないことです。

裁決では、医師の診断書だけではなく、処方経過、勤怠、給与、実際の仕事内容などとの整合性も確認されています。

よくある誤解

まとめ｜「何か月働いたか」だけでは決まらない

傷病手当金の社会的治癒について、最も重要なのは「復職後○か月」という数字だけで判断しないことです。

公表されている行政解釈や裁決を見ると、

• 症状がどの程度安定していたか
• 治療が積極的治療だったのか、予防・維持的だったのか
• 通院・服薬の内容
• 通常の勤務がどの程度できていたか
• 欠勤・残業・夜勤などの勤務実態
• 勤務上の配慮
• 安定した状態がどのくらい続いたか
• 医師の見解と客観資料が整合しているか

などを総合的に確認していることが分かります。