労災の症状固定は誰が決める？｜主治医と労基署の判断が違ったらどうなる？

「主治医はまだ治療が必要と言っているのに、労基署から症状固定と言われた」――この場合、誰の判断が優先されるのでしょうか。

労災保険でいう「治ゆ（症状固定）」は、けがや病気が完全に治ったことだけを意味しません。症状が残っていても、医学上一般に認められた治療によって、それ以上の改善が期待できない状態になれば、治ゆと判断される場合があります。

一方、治療が続いているからといって、必ず未治ゆになるわけでもありません。実際の公開裁決・決定例には、週3回通院していても症状固定が維持された事例と、新しい装具療法やリハビリによる改善可能性を理由に不支給処分が取り消された事例の両方があります。

労災の症状固定は誰が決める？主治医と労基署長の役割

主治医は、診察・検査・治療経過に基づいて、傷病の状態や今後の改善可能性について医学的な意見を示します。一方、労災保険の療養補償給付や休業補償給付を支給するかどうかについては、労働基準監督署長が保険給付の要件を判断します。

つまり、「主治医が継続治療を必要と考えているから、労基署は必ず未治ゆと判断しなければならない」わけではありません。反対に、主治医が一定の日を症状固定日と記載していても、その後の治療経過などから、その日を治ゆ日とする判断が否定された事例もあります。

重要なのは、誰が先に「固定」と言ったかではなく、その時点で医学的な改善が期待できたかを、具体的な資料で説明できるかです。

痛み・しびれや治療が続いていても症状固定になる？

労災保険上の治ゆとは、一般に、症状が安定し、医学上一般に認められた医療を行っても、症状の回復・改善が期待できなくなった状態を指します。

したがって、痛みやしびれが残ること、薬を飲んでいること、リハビリに通っていることだけでは、治ゆか未治ゆかは決まりません。

治療を続けていても症状固定が維持された裁決

事例1｜約10年治療を続けても治ゆとされた（令和元年労第235号）

この事例のポイント：長く通院していること自体は、未治ゆを裏付ける決定的な事情ではありません。治療内容が変わらず、症状や機能に持続的な改善が見られない場合には、症状固定を支持する事情となり得ます。

事例2｜週3回通院していても固定が維持された（平成27年労第104号）

なお、審査会は、医学的には労基署長が認定した日より早く治ゆしていた可能性にも言及しましたが、請求人に不利益となる変更は行われませんでした。

症状固定の判断が否定され、不支給処分が取り消された事例

一方、治療が続いていたことに加えて、その治療による改善可能性が具体的に説明されていた事例では、労基署の治ゆ日認定が否定されています。

事例3｜新しい装具療法の効果判定中だった事例

重要なのは「リハビリ中だった」という名称ではありません。新しい装具、荷重調節、歩行訓練という具体的な治療内容があり、効果判定に期間が必要であることが医学的に説明されていた点です。

事例4｜主治医の固定判断後、リハビリで実際に改善した事例

この事例は、「今後改善するかもしれない」という見込みだけでなく、実際の改善経過が判断資料になることを示しています。ただし、後から症状が軽くなれば、どの事案でも過去の症状固定が否定されるわけではありません。改善が原傷病への適切な治療によるものかどうかも重要です。

精神障害の症状固定が争われた東京高裁判決

国・土浦労基署長事件｜東京高裁令和6年1月31日判決

精神障害の症状固定を考えるうえでは、東京高裁令和6年1月31日判決（令和4年〔行コ〕第317号）が注目されます。

公開されている判例情報によれば、第一審は請求を退けましたが、東京高裁は原判決を取り消し、平成31年3月31日時点で疾病が治ゆ（症状固定）していなかったとして、不支給処分を取り消しました。

報告で紹介された控訴審の重要な着眼点は、当初の診断・治療が病態に適合していたのかという点です。従来の治療から、双極性障害を前提とする治療へ変更した後に症状や活動性が改善し、就労に至った経過が重視されたと整理されています。

これは、単に「症状が続いていたから未治ゆ」という話ではありません。適切な診断と治療を尽くす前に、改善の見込みがないと判断してよかったのかという問題です。

裁決を横断比較｜症状固定の判断を分けたのは何か

これらは機械的な認定表ではなく、紹介した事例から読み取れる確認の視点です。傷病の種類や治療内容によって判断は変わります。

症状固定になると労災の給付はどうなる？

症状固定は、労災保険の給付がすべて終了するという意味ではありません。給付の種類によって位置付けが異なります。

特に、「症状固定したから必ず後遺障害の等級が付く」わけではありません。症状固定時期の問題と、残った障害が何級に該当するかという問題は分けて検討する必要があります。

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労基署の症状固定判断に納得できない場合、何を確認する？

まず確認したいのは、「症状固定だと説明されたこと」と「保険給付について不支給処分が出たこと」は同じではないという点です。

労災保険法38条は、保険給付に関する決定に不服がある場合に、労災保険審査官への審査請求、さらに労働保険審査会への再審査請求ができる仕組みを定めています。公開事例でも、治ゆ日後の療養補償給付や休業補償給付を支給しない処分が争われています。

最初に整理したい6つの事項

1. 処分の有無：労基署からの説明・照会なのか、正式な支給・不支給決定なのか
2. 処分の対象：療養給付、休業給付など、どの給付のどの期間についての判断か
3. 認定された治ゆ日：労基署が何年何月何日を固定日としているか
4. 医学的な争点：その時点で改善が期待できた治療は何か
5. 裏付け資料：診療録、画像、リハビリ記録、装具の調整記録、主治医意見、治療変更後の経過など
6. 期限：審査請求期間がいつまでか

労災保険給付に関する審査請求は、原則として処分があったことを知った日の翌日から3か月以内です。期限や提出先、対象処分は、実際の通知書と現行法令で必ず確認してください。

※期限の起算点は、原則として「保険給付に関する決定があったことを知った日の翌日」です。電話連絡の日ではなく、通常は支給・不支給決定の通知書を受け取った日を基準に、通知書の記載を確認します。

また、審査請求をしただけで不支給処分が自動的に取り消されたり、給付が再開したりするわけではありません。後続の請求期間に別の不支給処分が出る場合もあるため、通知書と対象期間を整理することが重要です。

よくある質問

まとめ｜「治療が続いている」だけでは決まらない

症状固定の判断では、痛みやしびれが残っているか、通院を続けているかだけでなく、その時点で医学的にどのような改善が期待できたかが重要になります。

• 主治医は医学的な意見を示し、労基署長は保険給付について判断する
• 投薬・注射・通院が続いていても、対症療法が中心なら治ゆとなる場合がある
• 新しい治療の効果判定中や、治療後の実際の改善が、当初の固定判断を否定する資料になる場合がある
• 精神障害では、診断と治療の適切さが争点になることもある
• 判断に納得できない場合は、具体的な不支給処分と医学的な争点を分けて確認する

公開事例が示しているのは、「治療を続けたい」という希望だけでも、「長く治療したからもう固定」という期間だけでも結論は出せないということです。診療経過と治療の目的を具体的に整理することが大切です。

参考資料・確認上の留意点

• 労働者災害補償保険法（e-Gov法令検索）：給付制度と不服申立ての法的枠組み。
• 厚生労働省「療養（補償）等給付の請求手続」：治ゆの考え方、療養給付、再発、アフターケア。
• 厚生労働省「『症状の悪化』と『治ゆ』・『再発』の取扱いについて」：治ゆ・未治ゆ・再発を考える際の基礎資料。
• 労働保険審査会「令和元年労第235号」：長期の対症療法と治ゆ判断。
• 労働保険審査会「平成27年労第104号」：週3回の通院・対症療法と治ゆ判断。
• 労災保険審査官・公開決定例：装具療法の効果判定中に症状固定とされた判断を否定した事例。
• 労災保険審査官・平成26年度4～6月公開決定例：リハビリ後の症状軽快を踏まえ、不支給処分を取り消した事例。
• 東京高裁令和6年1月31日判決・令和4年（行コ）第317号（国・土浦労基署長事件）に関する判例情報：精神障害の治ゆ時期をめぐる事案。判決全文は本記事作成時の調査資料では未確認。

※公開裁決・決定例の中には、匿名化や省略により事件番号、日付、医学資料の詳細が確認できないものがあります。各事例の紹介は確認できた範囲に限ります。制度や不服申立ての期限は、個別の処分時点・現行法令により確認してください。