傷病手当金は出たのに、労災の休業補償が不支給になることはある？

仕事が原因かもしれない不調で休職し、生活のために傷病手当金を受けていた。ところが、後から労災の休業補償が不支給・一部不支給になった――このような場合、「傷病手当金も返さなければならないのか」「労災が不支給なら、これからどうすればよいのか」と不安になる方は少なくありません。

傷病手当金と労災の休業（補償）等給付は、似ているようで根拠となる制度、判断する機関、確認される要件が異なります。一方の支給・不支給だけで、もう一方の結論が自動的に決まるわけではありません。

傷病手当金が出たのに、労災の休業補償が不支給になることはある？

あり得ます。ただし、労災の休業補償が不支給となったことだけで、傷病手当金の支給が直ちに誤りだった、または返還が必要になるとは一律にいえません。

労災の休業補償では、労災による傷病の療養のため、一般的に働けず、賃金を受けていないことが要件です。厚生労働省は、「労働することができない」とは負傷前と同じ仕事ができないことではなく、一般的に働けないことをいうと示しています。軽作業で症状悪化が認められない場合や、実際に就労した場合には、労災の休業補償の対象とならない取扱いです。

一方、傷病手当金は、健康保険において業務外の病気・けがの療養のため仕事に就けず、給与を受けられない場合などに支給される制度です。両制度は判断主体も要件も異なるため、傷病手当金を受けた事実だけで、労災の休業補償の要件が自動的に満たされるわけではありません。

傷病手当金と労災の休業補償は何が違う？

業務災害では「休業補償給付」、通勤災害では「休業給付」と名称が異なりますが、この記事では分かりやすさのため、まとめて「労災の休業補償」と表記します。

同じ傷病・同じ休業期間に両方を受けられる？

同じ傷病・同じ休業期間について、傷病手当金と労災の休業補償を重複して受け続けることはできません。健康保険法には、労災保険から休業補償給付等を受けられるときの傷病手当金の調整に関する規定があります。

ただし、実務上は「申請できるか」と「最終的に同じ期間について重複支給されるか」を分けて考える必要があります。労災の認定を待つ間に傷病手当金を請求することを検討する場面はあります。その場合は、労災の請求中・受給中である事実を、加入先の健康保険の保険者へ正確に伝えてください。

労災申請中に傷病手当金を受ける場合の注意点

協会けんぽの傷病手当金支給申請書には、労災保険から休業補償給付を受けているかを確認する欄があります。協会けんぽは、労災保険から休業補償給付を受けている場合、休業補償給付支給決定通知書の写しを添付書類として案内しています。

労災申請中や請求中であれば、その事実を隠さずに申告し、保険者に必要書類や扱いを確認しましょう。認定前の生活費が不安でも、後から調整が必要となる可能性があるため、申請書、決定通知書、支給額が分かる書類は必ず保管します。

後から労災が認められたとき、返還・調整はどうなる？

労災が後から認められ、同じ傷病・同じ期間について休業補償が支給決定された場合、傷病手当金の側で返納または支給額の調整が必要になることがあります。

ただし、「労災が認められたら、傷病手当金を必ず全額返す」とは限りません。実際には、対象となる日、傷病の同一性、労災の支給額、傷病手当金の日額、給与や一部賃金の有無などを確認する必要があります。

同じ傷病・同じ休業期間について労災の休業（補償）等給付が支給決定された場合は、傷病手当金との重複部分について、加入先の健康保険の保険者から返納または調整の案内を受けることがあります。

協会けんぽまたは加入する健康保険組合から返納・調整の案内があった場合は、対象期間、金額、計算根拠を確認し、不明点があれば保険者へ問い合わせましょう。

まず照合したい4点

• 労災の支給決定通知書に記載された傷病名・対象期間・日額
• 傷病手当金の支給決定通知書に記載された申請期間・支給額
• 対象期間に給与、有給休暇、一部賃金があったか
• 労災と傷病手当金が同じ傷病に関するものか

傷病手当金は出たのに労災が不支給・一部不支給となる主な場面

元の仕事は難しいが、軽作業なら可能と判断された

重量物運搬や長時間運転を伴う仕事には戻れなくても、軽作業であれば症状悪化なく行えると判断される場合があります。労災では、元の仕事に戻れないことだけでは足りず、一般的に働けないかが問題になります。

詳しくは、労災で「軽作業なら働ける」と言われた場合の休業補償で解説しています。

実際に就労した、または一部賃金を受けていた

短時間勤務、在宅での業務、単発の対応などがあった場合、労災では就労日・就労時間・賃金が具体的に確認されます。実際の就労、従前と同水準の報酬、通院と勤務時間の関係などから、休業補償の対象ではないと判断された公開裁決例もあります。

通院日や一部の時間だけが認められた

労災の休業補償は、休職期間全体を一括で判断するのではなく、療養のため働けなかった日や時間、賃金の状況を日ごとに確認することがあります。通院のため所定労働時間の一部を休んだ場合は、部分算定の対象となることがあります。

労災傷病との関係で「療養のため」が認められなかった

労災の休業補償は、単に仕事を休んだというだけでは足りません。労災による傷病の療養のために働けず、賃金を受けないことが必要です。医学意見、療養経過、実際の勤務状況がどのように整理されているかを確認します。

労災が不支給なら、傷病手当金はどうなる？

労災が不支給になっただけで、傷病手当金が自動的に不支給・返還となるわけではありません。傷病手当金は、加入先の健康保険の保険者が、傷病の原因が健康保険の給付対象となるか、療養のため仕事に就けないか、賃金の支払い状況などを確認して判断します。

ただし、労災の不支給通知には、就労可能性、療養の必要性、実際の就労や賃金についての判断が書かれていることがあります。傷病手当金の申請・継続に関係する可能性もあるため、不支給通知を受け取ったら、保険者へ事実関係を正確に伝えたうえで確認することが大切です。

不支給・調整が心配なときに確認・保管しておきたい資料

労災の不支給処分に不服がある場合は、原則として処分を知った日の翌日から3か月以内に審査請求を検討します。傷病手当金の請求権は、労務不能であった日ごとに翌日から2年で時効となるため、二つの期限を別々に管理しましょう。

よくある質問

まとめ｜二つの制度を混同せず、期間・傷病・賃金を整理する

傷病手当金が出たのに労災の休業補償が不支給となることはあり得ます。これは、傷病手当金の受給が無意味だったということではなく、二つの制度で確認する要件や資料が異なるためです。

一方、労災が後から認められた場合も、返納の有無や範囲は、対象期間・傷病・金額・賃金を照合して決まります。「必ず返す」「必ず受け取れる」と決めつけず、通知書と申請書の内容を丁寧に整理しましょう。

参考資料

• 労働者災害補償保険法（e-Gov法令検索）
• 健康保険法（e-Gov法令検索）
• 複数事業労働者の休業（補償）等給付に係る部分算定日等の取扱いについて（厚生労働省）
• 休業（補償）等給付について（厚生労働省）
• 健康保険傷病手当金支給申請書（協会けんぽ）
• 傷病手当金支給申請書・申請時期の案内（協会けんぽ）
• 平成30年労第305号（労働保険審査会）
• 平成27年労第116号（労働保険審査会）

※本記事は一般的な制度説明です。実際の支給・調整・返納の可否や金額は、傷病、対象期間、就労・賃金状況、加入先保険者の判断などにより異なります。